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健康保険が使えないとき

健康保険の「療養の給付」は、業務外の原因で病気やケガをしたときの治療を対象として行われます。このため、業務上・通勤途上の病気やケガや病気とみなさないものには、健康保険は使えません。
また、健康保険の制度の目的からはずれるような病気やケガをしたときは、給付が制限されることがあります。

健康保険で受けられない診療

業務上・通勤途上の病気やケガ

勤務先の仕事（業務上）が原因となって起きた病気やケガや、通勤途中の事故が原因となって起きた病気やケガについては、健康保険の給付は行われず、原則として労災保険の適用となります。
万が一、健康保険で受診した場合は、速やかに当健康保険組合までご連絡ください。

病気とみなされないもの

健康保険は治療を目的としているため、日常生活に何ら支障がないのに受ける診療（単なる疲労やけん怠・美容整形など）や正常な妊娠・出産など病気とみなさないものは、健康保険による診療を受けられません。
また、治療のためではないもの（健康診断やそのための検査、予防接種など）も、健康保険では受けることができません。

健康保険給付が制限されるとき

次のような場合の病気やケガについては、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますので、給付が受けられなかったり、一部を制限されることがあります。

• 故意の犯罪行為、または故意に事故（病気・ケガ・死亡など）を起こしたとき
• ケンカ、酒酔い、麻薬中毒などで事故を起こしたとき
• 正当な理由もなく、療養に関する指示に従わなかったとき
• 詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
• 保険者の診断を拒んだときなど

※罰則的なものとは別に、保険給付を行うことが事実上不可能だったり、他の法令が優先するなどの理由により、給付が制限される場合もあります。