名称	記入例	こんなときに
任意継続被保険者資格取得申請書兼被扶養者(異動)届		退職後も継続して当健康保険組合に加入するとき
任意継続被保険者資格喪失申出書		任意継続の資格喪失を申出するとき
証明書等の発行願い		他の健康保険に加入するときなど証明が必要なとき
扶養現況届（検認用）		被扶養者確認（検認）の対象となるとき
扶養現況届（出生用）		新生児（実子）を加入させるとき（配偶者が就労等により、ご自身で他の健康保険等に加入されている方のみ）
扶養現況届		家族を加入させるとき
失業給付金受給に関する確認書		退職した家族を加入させるとき（家族が雇用保険に加入されていた方のみ）
被保険者証(本人・家族)再交付申請書		紛失などで保険証の再交付が必要なとき
被保険者証(本人・家族)回収不能届（事業所用）		退職時、保険証を被保険者・被扶養者から回収できないとき
被保険者証(本人・家族)返納不能届（個人用）		退職時、保険証を紛失して返却できないとき
高齢受給者証申請書(紛失・再交付)		高齢受給者証を紛失したとき
高齢受給者基準収入額適用申請書		高齢受給者が基準収入額の申請をするとき
住所変更届		引越し、転勤などにより住所が変わったとき
被保険者氏名変更(訂正)届（被保険者用）		結婚などにより氏名が変わったときご家族の氏名変更はこちら
被保険者生年月日訂正届（被保険者用）		保険証の生年月日に誤りがあったとき
産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届	―	産前産後休業を取得するとき出産日を変更するとき産前産後休業を終了するとき
育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届	―	育児休業等を取得するとき期間を延長するとき育児休業等を終了するとき
介護保険適用（該当・不該当）除外届	―	介護保険適用者が海外勤務になったときなど
提出代行に関する証明書	―	社会保険労務士が提出代行して電子申請を行うとき

名称	記入例	こんなときに
療養費支給申請書（保険証不携帯・治療用装具・小児治療用眼鏡・海外治療費など）		立替払いをしたとき、装具を装着したとき、国外で医療を受けたときなど
診療内容明細書	―	海外で治療（歯科を含む）を受けたとき ※用紙を両面印刷してください
領収明細書	―
歯科診療内容明細書	―
海外療養費支給申請に伴う調査にかかる同意書	―
療養費支給申請書（はり・きゅう用）		はり・きゅうを受けたとき
同意書（はり・きゅう用）	―	初療月および前回同意日から6ヵ月を超えたとき
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）		あんま・マッサージを受けたとき
同意書（あんま・マッサージ用）	―	初療月および前回同意日から6ヵ月を超えたとき
傷病手当金支給申請書		病気やケガで仕事を休んだとき ※用紙を両面印刷してください
出産手当金支給申請書		出産のため仕事を休んだとき ※用紙を両面印刷してください
出産育児一時金請求書		出産したとき(各種制度を利用せず、全額立替払いをしたとき)
同意書（海外出産用）	―	海外で出産したとき
出産育児一時金内払金（差額）支払依頼書		出産したとき(直接支払制度を利用し、差額が発生したとき)
出産育児一時金受取代理申請書		出産するとき（受取代理制度を利用するとき）
出産資金貸付申込書		出産資金を借りるとき
埋葬料(費)請求書		本人・家族が死亡したとき
移送費支給申請書		医師の指示で緊急的に移送されたとき ※用紙を両面印刷してください
高額療養費支給申請書		医療費が高額になったとき
限度額適用認定申請書		医療費の支払いを自己負担限度額までに抑えたいとき
限度額適用・標準負担額減額認定申請書		医療費の支払いを自己負担限度額までに抑えたいとき（非課税対象者）
高額医療資金貸付申込書		高額医療資金を借りるとき
特定疾病療養受療証交付申請書		人工透析などを受けるとき
負傷届		交通事故（単独事故）などでケガをしたとき
第三者行為による傷病届		交通事故（相手方あり）にあったとき他人の行為により病気やケガをしたとき
同意書		交通事故（相手方あり）にあったとき他人の行為により病気やケガをしたとき
事故発生状況報告書		交通事故（相手方あり）にあったとき
人身事故証明書入手不能理由書		交通事故（物損事故）でケガをしたとき

名称	記入例	こんなときに
質問票	―	特定健診を受けるとき
人間ドック等補助金請求書（事業主実施分）		契約健診機関以外で、事業主健診として人間ドックを行ったとき ※用紙を両面印刷してください
人間ドック等利用申込書兼人間ドック等補助金請求書		人間ドックを受けるとき
婦人科検診補助金請求書		25～39歳の女性、40～74歳の被保険者の女性が、乳がん検診・子宮頸がん検診を受けたとき
がん検診インセンティブ申請書	―	40～74歳の被扶養者・任意継続被保険者が、がん検診を受けたとき
歯周病リスク検査申込書	―	40～74歳の被保険者・被扶養者が、郵送による歯周病リスク検査を受けるとき
不同意申請書	―	当健康保険組合が前の保険者に対し、特定健診結果の取得作業を行うことに同意できないとき

名称	申請書	記入例	こんなときに
インフルエンザ予防接種補助金請求書（事業主実施分）			事業主がインフルエンザ予防接種を行ったとき ※用紙を両面印刷してください
インフルエンザ予防接種補助金請求書			個人でインフルエンザ予防接種を受けたとき ※用紙を両面印刷してください

名称	申請書	記入例
健康保険法第25条第1項の規程による事業主同意書		―
健康保険法第25条第1項の規程による被保険者の同意書		―
同意書		―
誓約書		―
新規適用届		―
事業所業態調査書		―
給付金受領委任受任者届		―
任意適用申請書（任意適用事業所の認可を受ける場合のみ）		―
任意適用申請同意書（任意適用事業所の認可を受ける場合のみ）		―
事業所業態分類票		―

名称	申請書	記入例
事業所廃止届		―
健康保険法第25条第1項の規程による事業主同意書		―
健康保険法第25条第1項の規程による被保険者の同意書		―
同意書		―

名称	申請書	記入例
事業所脱退届		―
健康保険法第25条第1項の規程による事業主同意書		―
健康保険法第25条第1項の規程による被保険者の同意書		―
同意書		―

名称	記入例	こんなときに
事業主関係変更届		事業所の名称や住所が変わったとき事業の種類が変わったとき事業主が変わったとき事業主の住所が変わったとき
事業所関係変更（訂正）届（処理票）	―	代理人が変わったとき
給付金受療委任受任者・口座名義等変更届	―	事業主が変わったとき口座が変わったとき

各種届出・申請用紙一覧

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